VOLGA：durvalumab＋3 剂 EV 围手术期让不适合 cisplatin 的 MIBC 同时拿到 EFS 与 OS，但 pCR 45% 对 EV-303 的 57% 留下伙伴之争

数据截至 2026-10-25（北京时间）。【事实】有来源，【推论】是本文的判断。

1. 一句话结论

【事实】VOLGA 第一次中期分析中，durvalumab＋术前 3 周期 enfortumab vedotin（EV）＋术后 9 周期 durvalumab，对比直接膀胱切除，EFS HR 0.51（95% CI 0.38–0.67；P<.0001）、OS HR 0.58（95% CI 0.40–0.83；P=.0027）（Targeted Oncology）。【推论】不适合或拒绝 cisplatin 的 MIBC 有了第二个具 OS 证据的 IO＋EV 围手术期方案；但 pCR 与 EFS 数字都低于 EV-303，AZ 的卖点只剩「EV 只打 3 剂、毒性较低」，这要靠更长随访与生活质量数据证明。

2. 发生了什么

【事实】VOLGA 是 ESMO 2026 LBA2 报告的III期试验（NCT04960709），对象是不适合或拒绝 cisplatin 的 MIBC（ClinicalTrials.gov）。695 位病人 1:1:1 随机分到三组：A 组术前 durvalumab 1500 mg＋EV 1.25 mg/kg 每 3 周共 3 周期，膀胱切除后再给 durvalumab 9 周期（n=233）；B 组在 A 组上加 tremelimumab（n=233）；对照组直接根治性膀胱切除，术后观察或依当地批准治疗（n=229）。双主要终点是两实验组各自对比对照的 EFS（盲态独立中心评估），OS 为关键次要终点，数据截止 2026-03-02（Targeted Oncology）。tremelimumab 只在术前给 2 次、术后 1 次（Fierce）。

【事实】双药组 EFS HR 0.51（0.38–0.67；P<.0001），中位 EFS 未达到 vs 12.1 个月，24 个月 EFS 64% vs 45%；OS HR 0.58（0.40–0.83；P=.0027），24 个月 OS 78% vs 69%；pCR 45% vs 10%，为研究者评估。112 位病人的 ctDNA 探索分析中，基线 ctDNA 阳性者 60% 术前转阴，转阴者 24 个月 EFS 81%，持续阳性者 55%。三药组 EFS HR 0.61（0.47–0.80；P=.0004），OS HR 0.77（0.54–1.07；P=.123），期中未达显著（Targeted Oncology）。

【事实】全因 3–4 级 AE 双药组 64%、对照 44%、三药组 70%；双药组 21% 因 AE 停药；免疫相关 AE 33% vs 3%（Targeted Oncology）。治疗相关 3–4 级 AE 双药 30%、三药 42%（Fierce）。

对 sponsor 而言：VOLGA 证明「术前短程 ADC＋术后单用 IO」这种降强度架构可以拿到 OS，下一个 MIBC 试验不必缺省要照 EV-303 的全程 EV。

3. 为什么成功，又为什么输给 EV-303 的数字

【事实】跨试验看，EV-303 的 Keytruda＋Padcev 组 pCR 57%（对照 9%，中心评估），VOLGA 为 45%（对照 10%，研究者评估）；24 个月 EFS 75% vs 64%，对照组 39% vs 45%；24 个月 OS 80% vs 78%，对照组 63% vs 69%；EFS 风险下降 60% vs 49%，OS 风险下降 50% vs 42%（Fierce）。Fierce 认为 pCR 不受术后治疗影响、两方案术前强度相同，因此是判断 Imfinzi 或 Keytruda 哪个是 Padcev 较佳伙伴「更直接的线索」（Fierce）。【推论】这个论点成立，但研究者评估与中心评估的偏差方向不确定，12 个百分点的 pCR 差距可能被高估也可能被低估。

【推论】对照组表现是第二个解释。VOLGA 对照组 24 个月 EFS 45%、OS 69%，都高于 EV-303 的 39% 与 63%（Fierce），相对效果自然被压缩；可能原因是收入「拒绝 cisplatin」但体能较好的病人，以及对照组允许「依当地批准治疗」（Targeted Oncology），但各组实际术后治疗比例本文查不到。

【推论】治疗强度是第三个解释。VOLGA 的 EV 只打 3 剂、durvalumab 共 12 周期，EV-303 的 Padcev 前后共 9 周期、Keytruda 最多 17 周期（Fierce）；降强度换到较低的治疗相关毒性，VOLGA 3–4 级为 30%，EV-303 ≥3 级为 45.5%（含 2 例死亡）（Fierce），两者定义不同、不宜直接相减，代价可能就是 EFS。三药组 OS 未显著，报告者也认为多出的毒性可能抵销了好处（Targeted Oncology）；【推论】对高龄、不适合 cisplatin 的人群，再加 CTLA-4 不划算。

4. 监管与商业含意

【事实】Keytruda＋Padcev 依 EV-303 于 2025 年 11 月取得 cisplatin 不适合 MIBC 适应证，Imfinzi＋化疗于 2025 年取得 cisplatin 适合 MIBC 围手术期批准（Fierce）。【推论】EV-303 以 EFS 与 OS 双显著取得批准（Fierce），但两试验的对照组（VOLGA 允许术后依当地批准治疗，Targeted Oncology）与 pCR 评估方式都不同（Fierce），这个先例只能类推。在此前提下，VOLGA 同样达到 EFS 与 OS 双显著，申报取得批准的机会不低；但它不会改变首选，临床上会变成两个 IO＋EV 方案二选一，决策点是 EV 神经病变与皮肤毒性的累积暴露。AZ 若能拿出生活质量与术后完成率数据，对高龄人群有说服力。AZ 研发主管也把生活质量当作主要论点（Fierce）。NMPA 方面，本文未查到 AZ 的中国申报计划。

5. 对下一个试验与 OncoLattice 的建议（泌尿肿瘤）

【推论】第一，用 ctDNA 导向降阶或升阶。VOLGA 探索数据显示术前 ctDNA 转阴者 24 个月 EFS 81%、持续阳性者 55%（Targeted Oncology），下一代 MIBC 试验可以用术前 ctDNA 决定术后是否继续 IO，或挑选膀胱保留候选人；sponsor 应在基线、术前、术后三个时间点强制采检，并先谈好检测物流。

【推论】第二，设计膀胱保留臂。当 IO＋EV 的 pCR 已达 45–57%（Fierce），「治疗后不切除」就是下一个大问题；建议以 cT0（TURBT＋影像＋ctDNA）筛选的非劣性膀胱保留试验，中心需具备重复膀胱镜与 MRI VI-RADS 评估能力。

【推论】第三，中心策略与对照组。MIBC 病人第一站多半是泌尿外科，OncoLattice 媒合中心时应优先找泌尿外科有多专科团队、能在 6–8 周内完成新辅助到手术衔接的医院。VOLGA 对照组允许依当地批准治疗（Targeted Oncology），让对照变强，新试验若以 IO＋EV 为对照，应事先规范术后治疗。最后，pCR 一律中央病理评估，避免再出现 VOLGA 与 EV-303 无法直接比较的局面（Fierce）。

6. 未知问题与观察点

中心评估的 pCR、各组实际完成膀胱切除的比例与术后治疗使用率，最可能出现在 LBA2 的正式论文或后续学会报告；目前只有 ESMO 2026（10/23–27，马德里）的摘要报导（Targeted Oncology），论文期刊与日期尚未公布。成熟 OS、三药组最终 OS 与高龄亚组结果会在 NCT04960709 的后续分析读出，ClinicalTrials.gov 登记状态为「进行中、不再入组」（ClinicalTrials.gov）。AZ 的 FDA 申报与决定日期尚未公布；Fierce 报导中 AZ 研发主管表示需要更成熟的长期存活数据来评估三药组（Fierce）。

下一个要盯的是 VOLGA 中心评估的 pCR：若追上 EV-303 的 57%，PD-L1 与 PD-1 伙伴之争就不成立，sponsor 选 IO 骨干时可以只看毒性与给药便利性。

证据限制

VOLGA 与 EV-303 的比较是跨试验比较，pCR 评估方式不同（VOLGA 研究者评估、EV-303 中心评估，Fierce），随机人数 695 与 ClinicalTrials.gov 登记的 712 人也不同（后者含安全性导入期，ClinicalTrials.gov）。

给读者的建议：sponsor 若要用 VOLGA 数字设置 MIBC 试验的对照组假设，应等正式论文的中心评估 pCR 与各组术后治疗比例，再重算样本数；在那之前，以 EV-303 的中心评估数字作为保守基准（Fierce）。

附注：与原始转述的差异

转述数字与来源一致。补充：VOLGA pCR 为研究者评估、EV-303 为中心评估；3–4 级 AE 64% 是全因、30% 是治疗相关，两者不可混用。