VOLGA：durvalumab＋3 劑 EV 圍手術期讓不適合 cisplatin 的 MIBC 同時拿到 EFS 與 OS，但 pCR 45% 對 EV-303 的 57% 留下伙伴之爭

資料查到 2026-10-25（台北時間）。【事實】有來源，【推論】是本文的判斷。

1. 一句話結論

【事實】VOLGA 第一次期中分析中，durvalumab＋術前 3 週期 enfortumab vedotin（EV）＋術後 9 週期 durvalumab，對比直接膀胱切除，EFS HR 0.51（95% CI 0.38–0.67；P<.0001）、OS HR 0.58（95% CI 0.40–0.83；P=.0027）（Targeted Oncology）。【推論】不適合或拒絕 cisplatin 的 MIBC 有了第二個具 OS 證據的 IO＋EV 圍手術期方案；但 pCR 與 EFS 數字都低於 EV-303，AZ 的賣點只剩「EV 只打 3 劑、毒性較低」，這要靠更長追蹤與生活品質數據證明。

2. 發生了什麼

【事實】VOLGA 是 ESMO 2026 LBA2 報告的第三期試驗（NCT04960709），對象是不適合或拒絕 cisplatin 的 MIBC（ClinicalTrials.gov）。695 位病人 1:1:1 隨機分到三組：A 組術前 durvalumab 1500 mg＋EV 1.25 mg/kg 每 3 週共 3 週期，膀胱切除後再給 durvalumab 9 週期（n=233）；B 組在 A 組上加 tremelimumab（n=233）；對照組直接根治性膀胱切除，術後觀察或依當地核准治療（n=229）。雙主要終點是兩實驗組各自對比對照的 EFS（盲性獨立中央判讀），OS 為關鍵次要終點，資料截止 2026-03-02（Targeted Oncology）。tremelimumab 只在術前給 2 次、術後 1 次（Fierce）。

【事實】雙藥組 EFS HR 0.51（0.38–0.67；P<.0001），中位 EFS 未達到 vs 12.1 個月，24 個月 EFS 64% vs 45%；OS HR 0.58（0.40–0.83；P=.0027），24 個月 OS 78% vs 69%；pCR 45% vs 10%，為局部判讀。112 位病人的 ctDNA 探索分析中，基線 ctDNA 陽性者 60% 術前轉陰，轉陰者 24 個月 EFS 81%，持續陽性者 55%。三藥組 EFS HR 0.61（0.47–0.80；P=.0004），OS HR 0.77（0.54–1.07；P=.123），期中未達顯著（Targeted Oncology）。

【事實】全因 3–4 級 AE 雙藥組 64%、對照 44%、三藥組 70%；雙藥組 21% 因 AE 停藥；免疫相關 AE 33% vs 3%（Targeted Oncology）。治療相關 3–4 級 AE 雙藥 30%、三藥 42%（Fierce）。

對 sponsor 而言：VOLGA 證明「術前短程 ADC＋術後單用 IO」這種降強度架構可以拿到 OS，下一個 MIBC 試驗不必預設要照 EV-303 的全程 EV。

3. 為什麼成功，又為什麼輸給 EV-303 的數字

【事實】跨試驗看，EV-303 的 Keytruda＋Padcev 組 pCR 57%（對照 9%，中央判讀），VOLGA 為 45%（對照 10%，主持人判讀）；24 個月 EFS 75% vs 64%，對照組 39% vs 45%；24 個月 OS 80% vs 78%，對照組 63% vs 69%；EFS 風險下降 60% vs 49%，OS 風險下降 50% vs 42%（Fierce）。Fierce 認為 pCR 不受術後治療影響、兩方案術前強度相同，因此是判斷 Imfinzi 或 Keytruda 哪個是 Padcev 較佳伙伴「更直接的線索」（Fierce）。【推論】這個論點成立，但局部判讀與中央判讀的偏差方向不確定，12 個百分點的 pCR 差距可能被高估也可能被低估。

【推論】對照組表現是第二個解釋。VOLGA 對照組 24 個月 EFS 45%、OS 69%，都高於 EV-303 的 39% 與 63%（Fierce），相對效果自然被壓縮；可能原因是收入「拒絕 cisplatin」但體能較好的病人，以及對照組允許「依當地核准治療」（Targeted Oncology），但各組實際術後治療比例本文查不到。

【推論】治療強度是第三個解釋。VOLGA 的 EV 只打 3 劑、durvalumab 共 12 週期，EV-303 的 Padcev 前後共 9 週期、Keytruda 最多 17 週期（Fierce）；降強度換到較低的治療相關毒性，VOLGA 3–4 級為 30%，EV-303 ≥3 級為 45.5%（含 2 例死亡）（Fierce），兩者定義不同、不宜直接相減，代價可能就是 EFS。三藥組 OS 未顯著，報告者也認為多出的毒性可能抵銷了好處（Targeted Oncology）；【推論】對高齡、不適合 cisplatin 的族群，再加 CTLA-4 不划算。

4. 監管與商業含意

【事實】Keytruda＋Padcev 依 EV-303 於 2025 年 11 月取得 cisplatin 不適合 MIBC 適應症，Imfinzi＋化療於 2025 年取得 cisplatin 適合 MIBC 圍手術期核准（Fierce）。【推論】EV-303 以 EFS 與 OS 雙顯著取得核准（Fierce），但兩試驗的對照組（VOLGA 允許術後依當地核准治療，Targeted Oncology）與 pCR 判讀方式都不同（Fierce），這個先例只能類推。在此前提下，VOLGA 同樣達到 EFS 與 OS 雙顯著，送件取得核准的機會不低；但它不會改變首選，臨床上會變成兩個 IO＋EV 方案二選一，決策點是 EV 神經病變與皮膚毒性的累積暴露。AZ 若能拿出生活品質與術後完成率數據，對高齡族群有說服力。AZ 研發主管也把生活品質當作主要論點（Fierce）。NMPA 方面，本文未查到 AZ 的中國送件計畫。

5. 對下一個試驗與 OncoLattice 的建議（泌尿腫瘤）

【推論】第一，用 ctDNA 導向降階或升階。VOLGA 探索資料顯示術前 ctDNA 轉陰者 24 個月 EFS 81%、持續陽性者 55%（Targeted Oncology），下一代 MIBC 試驗可以用術前 ctDNA 決定術後是否繼續 IO，或挑選膀胱保留候選人；sponsor 應在基線、術前、術後三個時間點強制採檢，並先談好檢測物流。

【推論】第二，設計膀胱保留臂。當 IO＋EV 的 pCR 已達 45–57%（Fierce），「治療後不切除」就是下一個大問題；建議以 cT0（TURBT＋影像＋ctDNA）篩選的非劣性膀胱保留試驗，中心需具備重複膀胱鏡與 MRI VI-RADS 判讀能力。

【推論】第三，中心策略與對照組。MIBC 病人第一站多半是泌尿科，OncoLattice 媒合中心時應優先找泌尿科有多專科團隊、能在 6–8 週內完成新輔助到手術銜接的醫院。VOLGA 對照組允許依當地核准治療（Targeted Oncology），讓對照變強，新試驗若以 IO＋EV 為對照，應事先規範術後治療。最後，pCR 一律中央病理判讀，避免再出現 VOLGA 與 EV-303 無法直接比較的局面（Fierce）。

6. 未知問題與觀察點

中央判讀的 pCR、各組實際完成膀胱切除的比例與術後治療使用率，最可能出現在 LBA2 的正式論文或後續學會報告；目前只有 ESMO 2026（10/23–27，馬德里）的摘要報導（Targeted Oncology），論文期刊與日期尚未公布。成熟 OS、三藥組最終 OS 與高齡子群結果會在 NCT04960709 的後續分析讀出，ClinicalTrials.gov 登錄狀態為「進行中、不再收案」（ClinicalTrials.gov）。AZ 的 FDA 送件與決定日期尚未公布；Fierce 報導中 AZ 研發主管表示需要更成熟的長期存活數據來評估三藥組（Fierce）。

下一個要盯的是 VOLGA 中央判讀的 pCR：若追上 EV-303 的 57%，PD-L1 與 PD-1 伙伴之爭就不成立，sponsor 選 IO 骨幹時可以只看毒性與給藥便利性。

證據限制

VOLGA 與 EV-303 的比較是跨試驗比較，pCR 判讀方式不同（VOLGA 主持人判讀、EV-303 中央判讀，Fierce），隨機人數 695 與 ClinicalTrials.gov 登錄的 712 人也不同（後者含安全性導入期，ClinicalTrials.gov）。

給讀者的建議：sponsor 若要用 VOLGA 數字設定 MIBC 試驗的對照組假設，應等正式論文的中央判讀 pCR 與各組術後治療比例，再重算樣本數；在那之前，以 EV-303 的中央判讀數字作為保守基準（Fierce）。

附註：與原始轉述的差異

轉述數字與來源一致。補充：VOLGA pCR 為局部判讀、EV-303 為中央判讀；3–4 級 AE 64% 是全因、30% 是治療相關，兩者不可混用。